Ultraschall in der Schwangerschaft
Die moderne Ultraschalldiagnostik stellt das Herzstück pränataler Diagnostik dar. Von der Erkennbarkeit des Embryos (1 - 2 mm), den ersten Herzschlägen, der zunehmenden Entwicklung seiner Organstrukturen bis hin zur Überwachung von Versorgung und Wachstum im 2. Schwangerschaftsabschnitt und der Überwachung der Geburt spielt die Sonographie stets eine wichtige Rolle. Entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien sind 3 Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft vorgeschrieben:

I. Screening (9. - 12. SSW)
Im 1. Trimenon wird aufgrund der Größenverhältnisse der detailgenaueren Vaginalsonographie der Vorzug gegeben. Ziel der Untersuchung ist der sonographische Nachweis bzw. Ausschluß der intrauterinen Lage der Schwangerschaft. Der Fruchtblasennachweis gelingt ab dem 32. Tag post menstruationem (2 mm Durchmesser). Die Darstellung des Embryos ist ab einer Scheitel-Steiß-Länge von 2 mm möglich. Der sonographische Herzaktionsnachweis gelingt in Einzelfällen bereits ab dem 38./39. Tag post menstruationem und ist regelmäßig ab der 7. SSW darstellbar. Über die Vitalparameter hinaus ist zum Ende des 1. Trimenons die Beurteilung der Körperkontur und der Anlage von 4 Extremitäten möglich. Ebenso gehört die Suche bzw. Messung einer möglicherweise vorhandenen Nackentransparenz (NT) zur Aufgabe dieser frühen Ultraschalluntersuchung. Analog sind all diese Untersuchungskriterien beim Nachweis einer Mehrlingsschwangerschaft bei jedem der Kinder anzuwenden. Darüber hinaus ist es essentiell, die Fruchthöhlen- und Fruchtblasenverhältnisse von Mehrlingen zu beurteilen, über biometrische Messungen (SSL, BIP, FH) ist die Korrelation zwischen rechnerischem Schwangerschaftsalter (letzte Periode) und sonographisch bestimmtem Schwangerschaftsalter in Beziehung zu setzen.

Durchführung:
Die Ultraschalluntersuchung im 1. Trimenon wird aufgrund der Größe der Strukturen (Fruchtblase, Embryo, Detailstrukturen) mittels einer vaginalen Ultraschallsonde (7,5 MHz) durchgeführt. Die kürzere Vorlaufsstrecke ermöglicht die Verwendung von höheren Frequenzen. Neben der Inspektion der Gebärmutter und der sich darin befindlichen Fruchtanlage gehört die Inspektion der Gebärmutteraussenseite (Ausschluss Myome) und der Eierstöcke obligat zur Untersuchung.

Indikationen:
- V. a. Frühgravidität (pos. Schwangerschaftstest, sek. Amenorrhoe, Brustspannen)
- Vaginale Blutung in der Frühschwangerschaft
- V. a. Abortus imminens, incipiens, incompletus, completus, missed abortion
- V. a. Extrauteringravidität
- V. a. embryonale Auffälligkeit
- Nackentransparenzscreening

II. Screening (19. - 22. SSW)
Grundlage dieser Ultraschalluntersuchung ist der detaillierte Missbildungsausschluss. Der gewählte Zeitraum zur Mitte der Schwangerschaft bietet den günstigsten Kompromiss zwischen Grösse der Strukturen (Detailgenauigkeit) und Übersichtlichkeit. Die Durchmusterung sämtlicher Organstrukturen des Fetus und die Beurteilung funktioneller Abläufe sind Ziel der Untersuchung.

Technische Voraussetzungen:
Als Schallkopf kommt ein Sektor bzw. curved array Schallkopf mit Frequenzen zwischen 3,5 und 8 MHz in Frage. Zusätzlich sind die farbcodierte Dopplersonographie und Spektraldopplersonographie zur Funktionsdiagnostik (Durchblutung) aber auch Erkennung von komplexen anatomischen Details im Einsatz

Anforderungen an die Untersuchung:
Beurteilung sämtlicher Organstrukturen (ZNS, Gesicht, Orbitae, Nase, Lippen, Kiefer, Profil, Wirbelsäule, Thorax, Lungen, Herz, Magen und Darmtrakt, Nieren, Harnblase, Nabelschnurgefäße, Extremitäten, Bauchwand)
Beurteilung der Plazenta (Sitz, Größe, Struktur)
Beurteilung der Fruchtwassermenge
ggf. Funktionsdiagnostik (Durchblutungsparameter Ateria uterina, Gestosescreening)
fetale Echokardiographie

III. Screening 29. - 32. Schwangerschaftswoche
Nach der bereits detaillierten Organdarstellung im 2. Trimenon kommt dieser Ultraschallkontrolle zu Beginn des letzten Schwangerschaftsdrittels vorwiegend der Nachweis einer zeitgerechten Organ- und Größenentwicklung zu. Plazentalokalisation und Fruchtwassermenge und die Bestimmung der fetalen Lage sind das Untersuchungsziel.

In der Schallkopfwahl kann auf ähnliches Instrumentarium wie im 2. Screening zurückgegriffen werden. Bei ungünstigen Schallbedingungen (Verminderung der Fruchtwassermenge, wenig schalltransparente Bauchdecke) empfiehlt sich die Verwendung niedrigerer Schallfrequenzen ( 2,5-5 MHz).

Wie zur Zeit des zweiten Screenings ist auch in diesem Gestationsalter eine detaillierte Funktionssiagnostik (Dopplersonographie) im maternalen wie auch fetoplazentaren Gefäßbett möglich und bei entsprechender Indikation zielführend.

Invasive Pränataldiagnostik

Übersicht über die zur Verfügung stehenden Verfahren:
- Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese)
- Chorionzottenbiopsie (CVS)
- Plazentozentese
- Nabelschnurpunktion (Chordozentese)
- Fetale Punktionen

Alle invasiven Eingriffe zur pränatalen Diagnostik sind mit einem Risiko des Schwangerschaftsverlustes verbunden. Die am häufigsten durchgeführte ist die Amniozentese, eine transabdominelle Punktion der Amnionhöhle zur Fruchtwasserentnahme, wird zur Bestimmung des kindlichen Chromosomensatzes und der Bestimmung weiterer biochemischer Fruchtwasserbestandteile (AFP, ACHE, Bilirubin), serologischer und Stoffwechseldiagnostik durchgeführt. Der günstigste Zeitpunkt zur Durchführung einer Standardamniozentese ist die 15./16. SSW. Frühamniozentesen sind ab der 13. SSW beschrieben. Über eine transabdominelle, ultraschallgesteuerte Punktion werden mit einer 0,7 mm dicken Punktionsnadel ca. 20 ml Fruchtwasser gewonnen. Die punktionsbedingte Fehlgeburtsrate liegt bei ca. 0,5 bis 0,7 % (Auslösen vorzeitiger Wehen, vorzeitiger Blasensprung, Infektion, Blutung).

Als vorteilhaft bei der Amniozentese läßt sich die hohe diagnostische Sicherheit, das relativ niedrige Eingriffsrisiko, die Möglichkeit der zusätzlichen Bestimmung von biochemischen Parametern und die Diagnostik an fetalen Zellen anführen. Des weiteren ist die Amniozentese das am günstigsten in der Mehrlingssituation anzuwendende invasive Diagnoseverfahren. Nachteilig wirkt sich die lange Auswertungszeit (Ausnahme FISH-Diagnostik) aus. Rhesusnegativen Müttern wird als Nachbehandlung eine Prophylaxe mit Anti-D und allen Müttern eine mäßige körperliche Schonung für ca. 1 Woche empfohlen.

Chorionzottenbiposie (CVS): Die Punktion des Mutterkuchens transabdominell mit einer 0,9 mm messenden Punktionsnadel dient der Entnahme von Zellen der Plazenta (Chorion frondosum). Günstigster Zeitpunkt dieser Untersuchung ist die 11. bis 13. SSW. Die Durchführung der Chorionzottenbiopie entspricht in weiten Zügen der Amniozentese. Die eingriffsspezifische Komplikationsrate (Schwangerschaftsverlust) ist bei ca. 1 % anzusetzen. Als Vorteil der Chorionzottenbiopsie ist der frühe Zeitpunkt der Diagnostik und die raschere Auswertbarkeit des Untersuchungsmaterials zu nennen. Nachteilig entfällt die Möglichkeit der biochemischen und serologischen Diagnostik. Zudem werden nicht fetale Zellen direkt, sondern Gewebe des Mutterkuchens untersucht (Fehleinschätzungen durch Mosaikbildung selten aber möglich). Die Durchführung nach Punktion erfolgt analog zur Fruchtwasserpunktion.

Nabelschnurpunktion (Chordozentese): Es handelt sich dabei um die transabdominale Punktion der Nabelschnur. Geeignet hierfür ist der plazentare oder der umbilikaleNabelschnuransatz . Die Nabelschnur ist schmerzunempfindlich, somit ist eine fetale Analgesie nicht notwendig. Die Punktion der Nabelschnur ist ab der 18. SSW möglich. Untersuchungsmaterial ist das fetale Blut, so daß zusätzlich zur raschen Chariotypisierung auch Blutbilddiagnostik (Anämie bei Rhesusinkompatibilität oder Ringelrötelinfektion) möglich ist. Aus dem diagnostischen Aspekt der Nabelschnurpunktion können sich auch verschiedene therapeutische Möglichkeiten (Bluttransfusion, medikamentöse Therapie) ergeben. Die Nabelschnur wird mit einer 0,9 mm dicken Punktionskanüle punktiert und ca. 3 bis 5 ml fetales Blut entnommen. Die Durchführung und Nachbehandlung entspricht der Amniozentese bzw. Chorionzottenbiopsie. Die Komplikationsrate beträgt ca. 2 % (je nach Risikokonstellation bis zu 20 %). Vorteilhaft erweist sich die rasche Chromosomenanalyse und relativ geringe Komplikationsrate bei der Möglichkeit, auch therapeutisch intrauterin aktiv zu werden. Für alle genannten invasiven Punktionsverfahren ist weder eine mütterliche noch die kindliche Anästhesie erforderlich.